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刘宝东:肺多发性磨玻璃结节的诊治策略

来源:光明网2019-11-06 11:11

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  10月19日,“第九届中国肺癌南北高峰论坛”在北京全国政协礼堂召开。“第三届华夏医学肺癌防控高峰论坛”同期举办。在论坛上,首都医科大学宣武医院胸外科医疗组长、中国医疗保健国际交流促进会肺癌预防与控制分会常务委员刘宝东,围绕《肺多发性磨玻璃结节的诊治策略》进行了主题演讲。

  刘宝东认为,肺部结节是临床非常重视的一个问题,尤其是多发的磨玻璃结节。多发磨玻璃结节为什么需要重视?有几个原因:第一是跟肺癌关系比较密切,此外表现出99%是腺癌,生存率比较高。

  目前存在很多问题,需要临床医生关注:

  第一,磨玻璃结节转归怎么样。

  第二,目前没有一定的诊断标准,就是3C认证。

  第三,诊断方法,影像、病理到底怎么么样。

  第四,治疗手段。

  从目前组织学水平看,20%-30%的手术切除标本当中是多发的,临床的四分之一到五分之一都是多发的磨玻璃结节。从大小来看,越大的磨玻璃结节和癌的关系越密切,大概一两公分的50%以上是恶性。随着密度增加,尤其混合型的磨玻璃结节可能在60%以上都是肺癌的表现。

  磨玻璃结节经过系统的观察,大小生长2mm的比例,或者实性成分增加,就会临床考虑要处理。尤其影像学有空泡症,这都是需要处理的影像学表现。增大2mm或者实性成分或者实性成分比例增加,比如纯磨玻璃结节、混合型比例是不一样的。纯磨玻璃结节生长率10%-20%,混合型35%-60%,临床需要重视这样的工作。

  我国磨玻璃结节处理原则更贴近于日本的经验,与欧美国家区别比较大。所以可以看到小于3cm或者实性成分大于50%的磨玻璃结节,如果实性成分有变化或者肿瘤有增加,还会考虑手术的处理方法。

  根据2016年的诊断标准,多灶性磨玻璃结节,或者贴壁型磨玻璃结节病理诊断的标准中,临床的诊断标准和病理的诊断标准之间还是存在明显的关系。

  这里最主要处理方法还是以最大结节评估多发结节,我们叫主病灶。这种主病灶处理大于1cm的纯磨玻璃结节或者混合型,实性成分大于5mm,还有空泡增的,这都是临床需要关注的磨玻璃结节。

  这种多发的结节如果大于6mm,要定期复查,甚至包括了穿刺活检。

  ACCP指南建议在主病灶的分期基础上,确定到底是不是T3、T4的情况。它的处理原则就是要跟多原发肺癌处理原则一样,要么采用局部切除或者其它的治疗手段,包括消融等等。

  2018年版中国专家共识建议主病灶评估基础上,进行分别评估。

  目前全球问卷调查可以看到,81%外科医生倾向于手术,54%肿瘤科医生和放疗科医生45%,也建议手术。这里还是建议用PET-CT排除远处转移,55%用MRI排除脑转移。穿刺目前情况建议63%,三分之二的医生建议术前尽可能有病理,66%建议做基因检测,评估病灶之间的基因型。

  问卷调查可以看到采用不同的检查手段,目前建议的比例,不同的医生建议的方法不一样。包括外科医生建议的手术切除,采用的术式也不一样,包括肺叶切除、亚肺叶切除等等。

  多发磨玻璃结节到底是不是需要活检?建议活检观点认为,只有癌才需要治疗,甚至包括基因检测。不活检的医生考虑良性疾病也需要治疗,甚至在很多外科每年做大概几千例的肺结节,30%都是良性的。良性疾病是不是也需要治疗,这样一个观念是不是不需要活检,活检也会增加并发症,尤其是磨玻璃结节穿刺活检并发症比实性结节更高。还有人认为磨玻璃结节都是早期的,即便做基因检测,临床意义也并不是特别大。

  随机对照临床研究和人群研究,真正最后诊断上来的不超过5%,结节的诊断率一般文献都是30%左右,肺部结节的情况。良性的疾病大概是30%左右是手术切除的标本。因此一般建议哪些病人需要穿刺,不需要手术或者决定术式的建议穿刺。穿刺的方法包括经皮、经支气管、磁导航,这根据病变部位不同采用不同的方法。

  分子遗传学研究可以看到多个磨玻璃结节之间基因型是不一样的,大概差异是80%以上。

  手术原则包括同侧可以做肺叶切除,包括全肺。不同侧可以同期、分期进行手术。手术原则要根据具体的情况确定。

  手术以后残留的小结节有没有影响预后呢?切完以后其它的结节一般是不影响预后的,说明切的主病灶以后对病人的生存没有明显的影响。很多纯磨玻璃结节,尤其小于5mm、8mm以下,原则上不需要处理。

  淋巴结转移的情况,如果是纯磨玻璃结节淋巴结转移率很低,基本是0。如果有部分实性的,会存在10%左右的淋巴结转移的情况。这种转移情况,CTR影响是重要的预测因素。

  第二个治疗方法是SBRT,它难以获得病理学的诊断。因为它是磨玻璃结节借鉴不清楚,靶体难以确定。

  第三种是消融,是精准治疗。我国一位专家做了14例,随访两年,都是完全消融的,没有复发。当然我们也开展了很多消融,包括手术,尤其多发的,最近3年做的很多。

  多发的磨玻璃结节经过随访可以多原发肺癌,评估心肺功能好以后可以考虑手术,手术要根据病变同一侧肺叶,是同期还是分期进行做。心肺功能比较差,可以考虑SBRT和消融。(王芳)

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