二、患者问答

　　1、患者女性，61岁，皮肤结外粘膜相关淋巴组织B淋巴瘤，现在是疫情时期，不能及时的去医院治疗，心里比较着急，请求帮忙分析下这份病理检查？病理检查只有脖子和耳后没有胸部，下一步该如何治疗？

　　朱琦 教授：粘膜相关淋巴瘤它属与惰性淋巴瘤，进展缓慢，恶性程度低。不是所有结外粘膜相关组织B细胞淋巴瘤都需要立马手术或放化疗。建议疫情过后要进行评估，如果是早期，局限性的话通过手术和局部放疗就可以解决问题，并不需要全身化疗。3-4期癌细胞范围广，观察有没有需要治疗的指征。一般来说，不可能每个部位都做活检，淋巴瘤除了早期局限性可通过手术切除，其他多部位的淋巴瘤通过系统化疗解决问题。

　　2、患者女性，43岁，低级别滤泡淋巴瘤，4疗后PECT评估PR,医院建议自体移植，是否可以？效果会怎么样？还有其他更好的治疗方案吗？

　　朱琦 教授：滤泡淋巴瘤与淋巴大B相比，好的比较慢，也是惰性淋巴瘤。自体移植可以，但建议换方案。滤泡淋巴瘤标准治疗方案为R-chop方案，如果治疗后还只是PR，可换二线方案。如果对化疗敏感，建议自体移植。如果二线化疗肿块无明显缩小，自体移植意义不大。可以去做其他的治疗方法，但是异体干细胞移植不太推荐，因为风险比较高。滤泡淋巴瘤的治疗方法多样，来那度胺，伊布替尼，免疫调节剂，新型化疗药物等都可以尝试使用，可以与主管医师沟通确定治疗方案。

　　3、患者女性，51岁，滤泡淋巴瘤4期，2b,2020年2月6日进行第四次化疗，主治医生 没有达到预期效果，等第五个疗程时再评估。结果不好就换治疗方案，现在已经距离4疗结束1个月啦，主治医生建议当地医院治疗。患者是在当地治疗还是等待时间去天津治疗？可以再等多久？

　　朱琦 教授：目前由于疫情的关系，可以和主管大夫商量。如果诊断明确，可以先换用第二种化疗方案治疗下。如果效果不好，当地又没有有效治疗方案，可以去天津或其他一些医院治疗。这个治疗是常规治疗，因为只用了一种治疗方案，并不建议草率放弃现有有效方案去参与临床研究或参与其他方案。先明确诊断，再换治疗方案后确实无效，可以去其他有新药的医院尝试。

　　4、患者女性，33岁，滤泡淋巴瘤，3a级3期，2019年4月pet-ct发现巨脾伴多发淋结巴肿大，大的约2cm多，6月切脾手术，8月确诊为滤泡性淋巴瘤3a级，9月初开始化疗，4疗后，pet-ct评估评分1分，完全缓解，现已6次，R-chop治疗已结疗。这种情况是否需要维持?维持方案有哪些？

　　朱琦 教授：3a级高级弥漫大B不能按惰性淋巴瘤治疗，确定3a效果非常好的生物学特性弥漫大B，与3a级还是有所区别。滤泡淋巴瘤有惰性一面，需要维持治疗。建议使用利妥昔单抗或R-chop治疗，一般2-3个月做一次，维持2年。有大型临床研究数据支持维持治疗比不维持治疗减少疾病复发机会。

　　5、患者女性，36岁，皮肤脂膜炎样T细胞淋巴瘤，2014年确诊，随后化疗6个疗程。基本缓解，医生建议自体干细胞移植。但未做，一直在家休息。未去医院复查，2018年8月洗澡时摸到左胳膊下有一黄豆大小的包，医院复查复发。诊断5期，化疗6个疗程，复查显示部分消失，但也有很多新长的。病情不但没控制还恶化了。所以就放弃了化疗，现在一直吃着中药调理，身体还行。请问这种情况该怎么办？有没有不化疗就可以控制住病情的方法？

　　朱琦 教授：T细胞淋巴瘤相比B细胞淋巴瘤相比治疗手段不是太多，发病率也不高，患病人群比较少。患者可能对传统化疗药耐受较差。首先应先评估下患者的身体状况，，是肝肾功能都出现失偿阶段还是身体较虚。其次这个疾病在进展，每天都在发烧，治疗可以参照慢淋一样采取靶向治疗，T细胞也有一些靶向治疗，国内目前可以考虑西达本胺，患者非常年轻，还是需要继续治疗。可以考虑做异基因干细胞移植，可以尝试。如果这些再不行，可以参加针对T细胞临床的研究，尝试新药治疗。

　　6、患者女性，12岁，经典型霍奇金淋巴瘤治疗，6个疗程结束。因为疫情关系，放疗没有约到。最后化疗期为2020年1月15号下疗，在中肿放疗约到也需要2个月以后，但是现在医院还没有开诊，在这期间又没加疗。只是在等医院上班约放疗，这样会不会影响病情？就算约到也要两个月，时间间隔太长了，需要不需要加两个疗？

　　朱琦 教授：最好能够进行正规的阶段性治疗，但是要取决于他前面治疗环节的质量，因为后期经典霍奇金淋巴瘤一般愈后非常好，80%-90%可以获得治愈的。如果前面身体质量环节评估特别好的，间断时间也不太要紧，但要定期随访，特别是病灶附近，通过CT,核磁，看有无进展。如果有进展咨询医生能不能马上治疗，如果无进展，过段时间再放疗也可以。

　　7、患者女性，55岁，血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤，12年3月份查出间变大细胞淋巴瘤，年底做了自体干细胞移植。16年12月复发，左侧腹股沟淋巴病理解释外周T细胞淋巴瘤。7个疗程化疗，做pet基本缓解，19年2月又复发，颈部淋巴结肿大，病理血管免疫母T细胞淋巴瘤，gmox加来那度胺四次治疗，10月份身上瘙痒，目前全身瘙痒很难过。11月换阿扎胞苷联合来那度胺，第二个疗程，骨髓抑制原因，白细胞很低。第三个疗程，取消来那度胺换用阿扎胞苷，7天效果不明显。目前患者情况化疗不能耐受怎么办？

　　朱琦 教授：西达本胺对血管免疫母效果最好。患者并不一定要用来那度胺加阿扎胞苷，因为患者对来那度胺不耐受。这个病人有皮疹，来那度胺的皮疹的发生率很高，达到25%发生率，皮疹发生后，有些人通过简单的处理就可以解决。也有些人皮疹，一次比一次严重。这个患者后续可用异基因干细胞移植。现在阶段先把疾病控制住，先用西达本胺尝试单药化疗。

　　8、患者男性，65岁，2019年5月末颈部肿物，病理诊断弥漫大B，诊报告滤泡3a，李向红弥漫大B，pet腹膜后4，乳酸脱氢酶不高，无症状，后未治疗观察，2019年12月出现症状腰疼肚子疼，排便障碍，pet12.多，增强ct9。脾侵犯重新取颈部病理诊断弥漫大B，乳酸脱氢酶500多升高，无骨髓侵犯，无中枢侵犯，R-chop治疗2疗休息，颈部触摸基本摸不到了，当前3疗时间已到，因疫情延期治疗，延迟治疗对治疗效果有多大影响？是否是滤泡转淋巴大B？腹膜后肿物大，治疗效果好能cr吗？是否需要放疗？部位是否能够放疗？

　　朱琦 教授：侵袭性淋巴瘤，延迟治疗对效果肯定有影响，建议尽快治疗，侵袭性细胞瘤不后期长得比较快。不是滤泡转大B，开始就是滤泡3级，滤泡是有基础经过一段时间后转化，治疗效果差。对淋巴瘤来说，只要对化疗有反应，任何部位肿块都会有缩小，后腹膜部位放疗可能会引起放射性肠炎，胃肠炎，对生活产生一定影响。可以和放疗医生沟通，如果做，但前提是在化疗cr后。肿块很大的话放疗需要做。对滤泡3a级，建议做维持治疗，效果会比较好。

　　9、患者男性，27岁，霍奇金结节硬化型。患者于2019年10月份穿刺活检后确诊霍奇金淋巴瘤结节硬化型2期B，病灶部位在纵隔处，在三家医院进行了病理会诊分別是301医院，北京肿瘤医院，北医三院高子芬工作室，会诊的结果都是霍奇金结节硬化型，但是二疗后做了PET CT评估疗效不是很理想，肿瘤大小变化不大，仅SUV值从17降到了11，因为受疫情影响四疗（第八次）在地方医院治疗，并做了CT检查病灶大小依旧未改变，活性因还没有做PET-CT评估不知道，想问下这种情况是否会出现分型错误？需要重新做病理会诊吗？方案是否需要调整？

　　朱琦 教授：对病灶重新取活检，病理检查是不是霍奇金淋巴瘤。因为霍奇金淋巴瘤与其他类型可能混淆。如果是，还有其他治疗方案，2疗程后ABBD方案不好可以改其他，包括PD1治疗，免疫治疗等 。

　　三、总结

　　近年来，慢淋治疗方式不断更新，从传统化疗到免疫化疗，再到现在的靶向治疗。但还是无法满足所有患者，需要更加安全、耐受更好的治疗方案。疫情期间很多患者就医都受到限制，患者如想及时就医应联系主管医生沟通，不要延误病情。待冠状疫情控制稳定后，有需要的淋巴瘤患者可以在当地医院进行检查或治疗。