五、患者问答

　　1、患者57岁，女性，滤泡3b转弥漫大B，双表达，cmyc基因异常分裂。现六疗结束在家修养，一疗R-chop、2～6疗R-epoch，四疗后PET-CT显示锁骨处无摄取，但是腹部1.5cm大小的淋巴结一直没有变化，SUV变小了，为2.4。想咨询：1.计划下周前往医院做PET-CT，但是因为疫情担心患者免疫力低，如果延迟照PET-CT是否会有影响，时间控制在多久范围内比较好？2、如果PET-CT还是有摄取，我们接下来要如何治疗？3、如果PET-CT后无摄取，但是腹部肿瘤大小没有改变，应如何治疗？

　　范磊 教授：四疗后PET-CT显示治疗效果不错，SUV 2.4的代谢值应该是完全缓解。待6个疗程结束后应进行评估。一般的治疗方案是6+2的治疗方案（6次美罗华+化疗和2次单独的美罗华治疗）。建议所有治疗结束后再进行PET检查。双表达的淋巴大B转化恶性程度较高，PET-CT的检查最多延迟不要超过1个月。治疗完成后评估完全缓解后可以单药来那度胺的维持治疗。

　　2、患者34岁，女性，NKT细胞淋巴瘤。四次化疗后放疗25次，距离现在3个月。放疗后一个月时做PET复查，报告显示鼻腔SUV值5.4，有活性。放疗后骨髓抑制比较严重，血小板很低，最后一次血常规是两万三，鼻腔病兆处手指可触到一个小硬块，计划再做两次化疗巩固，可是血象一直上不去没有办法上化疗。现在能否做鼻腔活检来确定是否还有肿瘤活性呢？血小板低，担心能不能恢复。如果血象回升，是建议做常规化疗巩固还是PD-1？

　　范磊 教授：NKT细胞淋巴瘤评估时间点需要把握好，化疗后1个月喝放疗后2个月。放疗后过早评估会出现假阳性的情况。根据目前结果建议做鼻腔活检确定是否为肿瘤，如果不是肿瘤而是炎症，按之前方案完成后续化疗。如果活检为肿瘤，需要换治疗方案，如PD-1的联合治疗。

　　3、患者72岁，女性，非霍奇金淋巴瘤，边缘区B细胞淋巴瘤分期4期。2017年4月开始R-chop，6个疗结束后完全缓解。2年8次美罗华维持已于19年10月结束。3个月以来肝肾功能正常，白细胞基本正常。恩替卡韦分散片仍继续服用。3个月后血液科门诊随防。现在本应去医院随防但因疫情限制怎么办？

　　范磊 教授：边缘区B细胞淋巴瘤是惰性淋巴瘤，恶性程度不高。如果治疗一直完全缓解，病情稳定，可以推迟1-2个月再进行随访复查。如果出现淋巴结肿大、发热等疾病进展的迹象，建议尽快到医院就诊。

　　4、51岁，男性，淋巴大B三期，非生发中心。主要病灶在后腹膜。没有骨髓侵犯。用的R-chop方案。三疗PET和六疗PET评估没有变化，都是多维尔2分。活性值0.65，但是在后腹膜一直残留1.9x1.5cm的病灶。在12月中结束了第8个R-chop。年后应第一次复查，现在疫情的情况下可以延迟复查吗？有没有必要移植和中枢预防？

　　范磊 教授：首先要了解患者的包块有多大和病灶分布在哪里，并确定危险度分层。目前患者治疗效果较好，处于完全缓解。疫情期间最多可以延后1个月复查。如果评估是高危的患者可以做移植巩固治疗并考虑中枢预防。如果评估是低危或中危的患者，可以不考虑移植和中枢预防。

　　5、患者57岁，男性，2014年9月诊断弥漫大B，表现在直肠上。经手术切除加R-chop 6次，再加一年注射干扰素。按医嘱复查，现查血液各项指标均在正常值以内、PET-CT检查也正常。请问身上的恶性淋巴B细胞全部清除了吗？怎样检查才能发现早期复发？

　　范磊 教授：脱离治疗5年没有复发，称为临床治愈。弥漫大B恶性程度较高，80%的病例复发在2年内。目前该患者可以说临床治愈。在没有出现新的症状前提下，不推荐常规的PET或CT的随访和治疗。检查项目上考虑检查循环肿瘤DNA，但价格较高。

　　6、患者52岁，男性，弥漫大B淋巴瘤。已经化疗9次，5次Rchop，3次Rdice，1次epoch。最后一次化疗时间2020年1月，因为考虑到年后做cart，没有使用美罗华。现在腹膜后病灶开始出现不适，做B超情况不好，但是现在cart临床试验限制收病人，而且化疗医院也不收住院，目前还有什么方法能不让病情进展，据说来那度胺会影响cart细胞质量，还有其他什么办法？

　　范磊 教授：复发难治的弥漫大B，进展很快，不能拖延治疗。建议在当地医院进行常规治疗。如果无法到医院进行治疗，可以口服药物维持治疗，如伊布替尼，来那度胺等。而来那度胺对cart的影响很小，不用过度担心。

　　7、患者16岁，男性，母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤。症状是右腹股沟淋巴结肿大，市区医院当作良性淋巴结炎治疗近两个月，后面发展到全身淋巴结肿大。19年2月开始在广州开始第一个疗程，6月于北京移植。移植前，手能触摸到右腹股沟肿块，进仓的倒数第二疗后的PET-CT显示有活性，SUV值是1.3-2.0。现在是移植后7个月了，在定期做增加CT监测右腹股沟的淋巴结有无明显增大。1月做增强CT显示颈部两侧及纵隔有多发小淋巴结，较上次10月份的略增大，且纵隔结构不清晰。请问目前有没有什么大问题？

　　范磊 教授：母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤高度恶性，且十分罕见。目前患者出现多发小淋巴结，穿刺病理可能无法实施。推荐在每一个月进行一次颈部及胸部的增强CT，比较淋巴结是否有增大趋势。如果显示持续增大，那么很有可能是复发。如果显示没有什么变化，可以继续观察。如果连续2个月没有增大，可以延长检查周期到3个月。

　　六、总结

　　虽然新冠疫情还没有结束，仍有部分患者无法正常到医院随访或治疗，但淋巴瘤患者的随访复查十分重要。对于治疗较好淋巴瘤患者，可以在家口服伊布替尼等靶向药物维持治疗。一般复查时间可延长1个月。研究证明，尤其对于慢淋、套淋的患者，伊布替尼都具有很好的疗效和安全性。特殊情况或肿瘤进展的患者，如想及时就医应联系主管医生沟通，不要延误病情。