10月19日，“第九届中国肺癌南北高峰论坛”在北京全国政协礼堂召开。“第三届华夏医学肺癌防控高峰论坛”同期举办。在论坛上，首都医科大学宣武医院胸外科医疗组长、中国医疗保健国际交流促进会肺癌预防与控制分会常务委员刘宝东，围绕《肺多发性磨玻璃结节的诊治策略》进行了主题演讲。

　　刘宝东认为，肺部结节是临床非常重视的一个问题，尤其是多发的磨玻璃结节。多发磨玻璃结节为什么需要重视？有几个原因：第一是跟肺癌关系比较密切，此外表现出99%是腺癌，生存率比较高。

　　目前存在很多问题，需要临床医生关注：

　　第一，磨玻璃结节转归怎么样。

　　第二，目前没有一定的诊断标准，就是3C认证。

　　第三，诊断方法，影像、病理到底怎么么样。

　　第四，治疗手段。

　　从目前组织学水平看，20%-30%的手术切除标本当中是多发的，临床的四分之一到五分之一都是多发的磨玻璃结节。从大小来看，越大的磨玻璃结节和癌的关系越密切，大概一两公分的50%以上是恶性。随着密度增加，尤其混合型的磨玻璃结节可能在60%以上都是肺癌的表现。

　　磨玻璃结节经过系统的观察，大小生长2mm的比例，或者实性成分增加，就会临床考虑要处理。尤其影像学有空泡症，这都是需要处理的影像学表现。增大2mm或者实性成分或者实性成分比例增加，比如纯磨玻璃结节、混合型比例是不一样的。纯磨玻璃结节生长率10%-20%，混合型35%-60%，临床需要重视这样的工作。

　　我国磨玻璃结节处理原则更贴近于日本的经验，与欧美国家区别比较大。所以可以看到小于3cm或者实性成分大于50%的磨玻璃结节，如果实性成分有变化或者肿瘤有增加，还会考虑手术的处理方法。

　　根据2016年的诊断标准，多灶性磨玻璃结节，或者贴壁型磨玻璃结节病理诊断的标准中，临床的诊断标准和病理的诊断标准之间还是存在明显的关系。

　　这里最主要处理方法还是以最大结节评估多发结节，我们叫主病灶。这种主病灶处理大于1cm的纯磨玻璃结节或者混合型，实性成分大于5mm，还有空泡增的，这都是临床需要关注的磨玻璃结节。

　　这种多发的结节如果大于6mm，要定期复查，甚至包括了穿刺活检。

　　ACCP指南建议在主病灶的分期基础上，确定到底是不是T3、T4的情况。它的处理原则就是要跟多原发肺癌处理原则一样，要么采用局部切除或者其它的治疗手段，包括消融等等。

　　2018年版中国专家共识建议主病灶评估基础上，进行分别评估。

　　目前全球问卷调查可以看到，81%外科医生倾向于手术，54%肿瘤科医生和放疗科医生45%，也建议手术。这里还是建议用PET-CT排除远处转移，55%用MRI排除脑转移。穿刺目前情况建议63%，三分之二的医生建议术前尽可能有病理，66%建议做基因检测，评估病灶之间的基因型。

　　问卷调查可以看到采用不同的检查手段，目前建议的比例，不同的医生建议的方法不一样。包括外科医生建议的手术切除，采用的术式也不一样，包括肺叶切除、亚肺叶切除等等。

　　多发磨玻璃结节到底是不是需要活检？建议活检观点认为，只有癌才需要治疗，甚至包括基因检测。不活检的医生考虑良性疾病也需要治疗，甚至在很多外科每年做大概几千例的肺结节，30%都是良性的。良性疾病是不是也需要治疗，这样一个观念是不是不需要活检，活检也会增加并发症，尤其是磨玻璃结节穿刺活检并发症比实性结节更高。还有人认为磨玻璃结节都是早期的，即便做基因检测，临床意义也并不是特别大。

　　随机对照临床研究和人群研究，真正最后诊断上来的不超过5%，结节的诊断率一般文献都是30%左右，肺部结节的情况。良性的疾病大概是30%左右是手术切除的标本。因此一般建议哪些病人需要穿刺，不需要手术或者决定术式的建议穿刺。穿刺的方法包括经皮、经支气管、磁导航，这根据病变部位不同采用不同的方法。

　　分子遗传学研究可以看到多个磨玻璃结节之间基因型是不一样的，大概差异是80%以上。

　　手术原则包括同侧可以做肺叶切除，包括全肺。不同侧可以同期、分期进行手术。手术原则要根据具体的情况确定。

　　手术以后残留的小结节有没有影响预后呢？切完以后其它的结节一般是不影响预后的，说明切的主病灶以后对病人的生存没有明显的影响。很多纯磨玻璃结节，尤其小于5mm、8mm以下，原则上不需要处理。

　　淋巴结转移的情况，如果是纯磨玻璃结节淋巴结转移率很低，基本是0。如果有部分实性的，会存在10%左右的淋巴结转移的情况。这种转移情况，CTR影响是重要的预测因素。

　　第二个治疗方法是SBRT，它难以获得病理学的诊断。因为它是磨玻璃结节借鉴不清楚，靶体难以确定。

　　第三种是消融，是精准治疗。我国一位专家做了14例，随访两年，都是完全消融的，没有复发。当然我们也开展了很多消融，包括手术，尤其多发的，最近3年做的很多。

　　多发的磨玻璃结节经过随访可以多原发肺癌，评估心肺功能好以后可以考虑手术，手术要根据病变同一侧肺叶，是同期还是分期进行做。心肺功能比较差，可以考虑SBRT和消融。（王芳）