三、患者问答

　　问题一：患者女性，29岁，霍奇金淋巴瘤，由于疫情出门危险，取消了定期验血，为保险起见，可否每次打一针津优力提升白细胞，升白针的危害是否比疫情下被感染的风险危害小？

　　周辉 教授：建议化疗结束后24-48h后打长效升白针，升白细胞药物的副作用轻微，长效粒细胞刺激因子（长效升白针）有助于稳定提高中性粒细胞数目，既可以避免粒细胞下降导致的细菌感染，也有助于减少新冠肺炎病毒感染的机会。

　　问题二：患者34岁，女性，弥漫大B，四疗时PET-CT显示CR，就做完8个疗程，现在结疗一个月要复查了，现在没办法去武汉医院，怎么办，当地医院能做什么检查？

　　周辉 教授：4疗程后PET/CT已经CR，目前8疗程结束，建议在末次治疗结束后间隔6-8周后于当地医院复查全身PET/CT，如当地医院无PET/CT机，也可复查全身平扫+增强CT。

　　问题三：患者31岁，男性，2016年确诊NKT并治疗。鼻中隔部位肿物手术摘除并放化疗（chop-L+左旋门冬方案4次治疗，鼻部20次放疗）。预后较好，定期复查。2020年2月确诊复发，两套治疗方案，PD1或化疗，如何选择？是否考虑移植？

　　周辉 教授：鼻型NK/T细胞淋巴瘤复发后治疗方案可选择：单药PD1单抗、化疗或西达本胺单药。目前临床证据中，化疗的医学证据最多，化疗联合PD1单抗的数据还没有。建议：如果是局部复发且是原放疗野外复发，还是属于早期的话，可以选择换用P-Gemox方案化疗，化疗后行局部放疗，如达到完全缓解了，可以考虑做自体造血干细胞移植巩固。如果是广泛的复发，可以考虑P-Gemox化疗或PD1单抗单药、或西达本胺单药。完全缓解后行自体造血干细胞移植。

　　问题四：患者56岁，女性，低级别滤泡淋巴瘤，2月中旬第二次复查，复查时需要再打一次美罗华，现在疫情严重，复查时间可以推迟吗？

　　周辉 教授：低级别滤泡淋巴瘤一般生长比较缓慢，维持治疗的阶段，可以推迟一段时间，如果不超过2个月，一般不会影响疗效。

　　问题五：患者66岁，女性，大B细胞淋巴瘤，去年12月做了骨髓移植，出院一个多月。出院时CT没问题，现在疫情原因不方便去医院复查。请问有什么需要注意的？是否需要药物来维持治疗？

　　周辉 教授：身体没有异常可以在家里，尽量等疫情结束以后去复查，避免感冒。可以用一些增强免疫力的药。

　　问题六：患者50岁，女性，滤泡淋巴瘤1级III期，第一次化疗是红药水，做了7次化疗。一年后复发，现在靶向治疗，做了4次，还有2次。总是后背臀部疼，出汗，心里难受，怎么办？

　　周辉 教授：滤泡淋巴瘤是惰性淋巴瘤，治疗时要看是否有治疗指征。不知道目前是美罗华还是来那度胺治疗。要和主管医生沟通，后背疼痛等情况是否与靶向药物有关。可以做个全身CT，明确原因。

　　问题七：弥漫大B细胞淋巴瘤患者，FISH检查bcl2，bcl6，cmyc，p53，irf4均为阴性。基因结果未出。做了2个R-chop方案治疗，淋巴结肿大没有变化，是否要做完4个疗程再评估？是否需要更换治疗方案？

　　周辉 教授：患者弥漫大B细胞淋巴瘤，FISH结果排除了双打击淋巴瘤和其他的几个高危因素，弥漫大B细胞淋巴瘤化疗后最佳复查评估方法是做PET-CT，根据淋巴瘤代谢活性的变化比做CT更精准。目前2疗程后淋巴结肿大无变化，因没做PET/CT，具体是否要更换治疗方案要全面评估后和您的主管医生沟通。

　　问题八：患者48岁，2017年10月诊断弥漫大B细胞淋巴瘤。二期AIPI评分0分，进行了4个疗程R-chop和4个R-chope后2018年5月CR结疗。2019年12月左侧腹股沟淋巴结肿大，活检确认复发，FISH排除双打击，PET未做，至今未治疗，患者状态很好，请问如何治疗？

　　周辉 教授：弥漫大B细胞淋巴瘤侵袭性比较高，建议到当地医院或原治疗医院进行治疗。前期KI67指数可能较低，后来随着复发，KI67指数可能不断增高，侵袭性可能越来越强，在防护新冠肺炎的基础上要及早的去做治疗。

　　问题九：患者女性，65岁，弥漫大B淋巴瘤三期，六个疗程R-chop疗法已结束做PET-CT检查已CR，还需单用美罗华2次治疗，现在已间隔3个月了，还能在推迟时间打吗？

　　周辉 教授：美罗华维持治疗弥漫大B淋巴瘤的循证医学证据还不够，间隔3个月没有不舒服，可以推迟去复查。或者和主管医生沟通推迟治疗。

　　问题十：患者今年53岁，诊断套淋巴瘤7年，自体移植后有6年多了，一年前全面检查一切正常，吃来那度胺也有一年了，吃的是10毫克吃半月，休半月，现在身体还很好，给正常人一样，治疗是在四川省人民医院，当时是四期B组恶性成度20%，我还需要吃来那度胺吗？

　　周辉 教授：根据病史资料判断，您的病情应该是相对惰性的淋巴瘤，已经移植6年多，可以不吃来那度胺，定期复查即可。

　　问题十一：患者滤泡淋巴瘤，观察三年，去年五月份检查一直稳定变化不大，六月份做静脉曲张右腿，八月份再做淋巴瘤检测，右颈部和右腹股沟均有淋巴结增大，颈部很明显。十一月份再检查，右腹股正常，右颈部增大，其他指标和从前差不多。到现在感觉右颈部淋巴结还在增大。是否需要治疗？

　　周辉 教授：滤泡淋巴瘤如果病理分级是3b，要按照弥漫大B淋巴瘤治疗方案治疗,应该立即启动治疗，如果是1-2级且分期是属于晚期，则要看有没有治疗指征。没有治疗指征的可以继续观察等待，一般情况下颈部淋巴结增大到5公分以上或有明显压迫症状时才开始做治疗。此外，还要和主管医生沟通，看看有没有心包积液、发烧、盗汗、血象变化等情况，再看是否需要制定治疗计划。

　　问题十二：霍金奇淋巴瘤患者，输液管维护时间到了，现在需要想办法带他去医院还是可以等解封了再去冲洗？

　　周辉 教授：一般的中心静脉置管护理维护为7天一次，现在很多县级医院均可以进行输液管维护，建议到当地医院维护。如果输液管有血栓或外脱出很多，无法再使用了也可以先拔掉管，需要时再重新插管。

　　问题十三：82岁的淋巴瘤患者，一直服用八宝丹胶囊和胸腺肽肠溶片，请问现在可以在网上开药么？

　　周辉 教授：要和主管医生沟通能不能进行开药。

　　问题十四：患者58岁，滤泡性淋巴瘤复发，1月17日R2方案第一个疗程，当天打完美罗华后开始口服来那度胺25mg，服用7粒后，血小板下降，停药输血小板，治疗10天，血小板到40，请问该方案是否需继续执行？血小板恢复到多少后可继续服用来那度胺？受疫情影响，第二疗程能否在当地医院治疗？

　　周辉 教授：吃了来那度胺，血小板下降到40，骨髓毒性比较严重。建议和主管医生沟通，来那度胺的剂量应该减少，血小板到达60x109/L以上才能继续服用来那度胺。

　　问题十五：先生57套淋，做完了6次chop，但是现在不能继续做移植了，以后该怎么办啊？推迟移植时候我们要做什么维持呢？推迟移植会快速恶化吗？

　　周辉 教授：套淋患者做了6次chop是可以做移植的，循证医学证据也支持进行移植治疗。目前无法采干，可以应用伊布替尼维持治疗，研究证明是有很好的效果。等到疫情结束，再进行干细胞移植。

　　问题十六：患者55岁，男性，套淋患者，已三年。现依布替尼加美罗华维持，非常时期能够推迟一个月美罗华维持吗？另服用依布替尼期间鼻腔容易出血，怎么处理？

　　周辉 教授：患者这种情况是可以推迟一个月美罗华维持治疗的，单药伊布替尼没问题，不会影响疗效的。伊布替尼是有出血的风险。但主要是轻微的出血，大出血的患者很少，且会随着药物使用时间的延长，不断耐受，不良反应不断减少。药物可以在药店买点鼻滴液，鼻腔湿润，可以减少出血情况。不用过度担心。

　　问题十七：患者61岁，弥漫大B细胞淋巴瘤，11月查出脾脏巨大肿瘤，切除后确诊DLBCL，非双表达，四期，KI67为95%+。经过两次化疗，病情有所缓解，肿瘤从10公分降到1.5公分，请问如果疫情得不到后续及时治疗，一般能等的极限时间为多久，推迟是否会造成耐药，患者如何提高免疫力，避免肿瘤进展？

　　周辉 教授：四期的弥漫大B细胞淋巴瘤，肿瘤缩小了。由于该肿瘤具有高侵袭性，建议推迟14天以内做治疗一般不会耽误病情，不能推迟过久。推迟治疗很少会发生耐药。可以通过调整饮食，运动锻炼，吃一些增加免疫力的药，都是可以提高身体抵抗力的。

　　问题十八：淋巴瘤患者，做了四次化疗后改放疗，现在疫情严重，出门不便，可否改化疗，还有现在封城，出不去怎么办？化疗的人体温上下波动，怎么办？

　　周辉 教授：体温上下波动，是否存在发烧。首先要检查病因，筛查是否因为病毒感染。具体治疗方案要根据疾病类型具体分析，建议尽快到当地医院就诊治疗。

　　问题十九：患者50岁，套淋患者。大剂量阿甘化疗6次后缓解，骨髓外周血也转阴，现在吃伊布替尼比较稳定，还需要移植么？

　　周辉 教授：疫情期间，建议继续服用伊布替尼，暂时不需要到医院进行治疗。套淋患者以大剂量化疗加自体干细胞移植的治疗方案为主，对于适合移植的患者还是要选择移植，预后效果会比较好。

　　问题二十：患者男性，58岁，慢性淋巴细胞白血病确诊一年。已经做美罗华化疗以后，接着一直在吃伊布替尼10个月了，现在就是身上长了一些皮疹红肿疼痛，但过几天又好了一直在反复发作，这个情况怎么办？

　　周辉 教授：患者皮疹红肿疼痛可能和伊布替尼副反应有关，可以外敷些药物就可以改善。吃一段时间，伊布替尼耐受以后，不良反应会慢慢消失，不用过度担心。疫情期间尽量少出门。

　　问题二十一：患者73岁，套细胞淋巴瘤，血小板低，医生建议不化疗，直接住院服用伊布替尼，输过一次美罗华，血小板不到20，后停止伊布替尼。由于疫情，出院吃艾曲波帕，7天后复查，血小板只有15，这个血项在家会不会很危险？美罗华要不要再上疗程，还是吃伊布替尼看看？由于没有再开口服药，不知道如何可以调理血象？

　　周辉 教授：如果是由于疾病引起血小板低，等到了50x109/L以后可以继续吃伊布替尼。如果是药物引起血小板降低，暂时停药住院进行升血小板治疗。美罗华可以暂时先不上，等血小板到了50x109/L以上再使用。

　　问题二十二：38岁男性患者，5年前诊断边缘区淋巴瘤，最近血小板一直低于80，用干扰素治疗，复查情况还可以，去年因医院缺药，将甘乐换成了运德维，肋间厚从6.0到7.8，脾脏增大跟换药有关吗？第二个问题是美罗华加化疗跟伊布替尼口服哪个方案更适合我？

　　周辉 教授：国产药和进口药疗效相当，目前的治疗方案没有问题。脾脏增大和换药关系不大。可能和边缘区淋巴瘤有一定关系。如果有治疗指征，目前有循证医学证据的治疗方案是美罗华联合化疗，可能更加适合患者目前情况。如果没有治疗指征，可以继续观察。

　　问题二十三：患者53岁，19年套淋复发，腋窝淋巴结最大6公分，病理怀疑母变，ki67指数50，全身淋巴瘤最大2.5，IR方案还有效吗？还有其他治疗方案吗？

　　周辉 教授：IR方案肯定是有效的，伊布替尼单药治疗套淋复发的患者，有效率可以到达68%。如果联合美罗华，有效率可以到达88%。由于是母变，危险性很高，目前缺乏循证医学证据。套淋复发其他治疗方案中，化疗后做自体干细胞移植也可以。

　　问题二十四：患者女性，48岁，弥漫大B。2018年6月移植，移植后一直用化疗药＋伊布替尼吃，现在情况不错，后期要加来那度胺吗？

　　周辉 教授：移植以后做维持治疗，没必要增加来那度胺，继续伊布替尼治疗即可。疫情期间也可以暂停化疗。

　　问题二十五：慢性淋巴细胞白血病的患者，目前在吃伊布替尼10个月，情况还比较稳定，但是近期偶尔出现发热症状，14号发热症状吃了退烧药后恢复没有其他症状，但是昨天早上又发现有发热症状但吃了退烧药后现在又正常了，这是怎么回事？我们应该怎么办？

　　周辉 教授：有些病人在起始伊布替尼时，会有发热的情况。慢慢就会耐受。现伊布替尼已经服用10个月，出现发热的间隔比较长，达14天，这种情况还是尽快到当地医院排查下，做个肺部CT和查血常规等，明确发热是肺部感染引起还是其他原因。如果排除了肺部和其他部位的感染引起的发热，伊布替尼还是建议继续吃，少外出。

　　问题二十六：EBV阳性弥漫大B淋巴瘤复发。1月11日PD1六疗后肺真菌感染、咳嗽胸闷血氧饱和度六十几，现在家口服抗真菌药，之后还能上PD1吗？免疫性肺炎如何区分？

　　周辉 教授：EBV阳性弥漫大B淋巴瘤是可以使用PD1单抗药物治疗的。如果病情没有加重，可以继续在家中口服抗真菌药物，后期能否继续使用PD1单抗，要和主管医生沟通决定。鉴别免疫性肺炎和真菌感染需要结合肺部CT表现和临床症状、细菌培养、实验室检查等综合判断，要和您的主管医生沟通，来看是否是免疫性肺炎。

　　问题二十七：套淋患者，55岁，已三年。现美罗华依布替尼维持，请问周教授，如果复发了，想打算进行car-t治疗，请问国内该免疫治疗方案成熟了吗？可在哪里治疗？

　　周辉 教授：car-t治疗在国内比较成熟，很多医院都可以做。car-t治疗套细胞淋巴瘤的有效率可以用达到70-80%，CR率可以达到50%以上。所以car-t在之后也是套淋患者的治疗选择之一。

　　问题二十八：患者小B细胞淋巴瘤，67岁，血小板很低，血红蛋白也低，服用强的松，反反复复的，到现在已经服到了8颗，但是血红蛋白不到100，必须要吃伊布替尼了么？还有更好治溶血贫血的药么？

　　周辉 教授：伊布替尼对于慢淋或小淋患者是很好的药物。无论是小B细胞淋巴瘤还是慢淋，血小板大于50x109/L，如果是肿瘤引起的贫血和血小板下降则建议可以和主管医生沟通，继续服用伊布替尼。如果是免疫性溶血和血小板破坏，则建议加强免疫抑制的药物治疗。具体可以和主管医生沟通。

　　三、总结

　　新冠疫情特殊时刻，淋巴瘤患者尽量宅在家中，避免感染等风险。很多患者想外出，在这困难时候更应坚持一下。而现在由于疫情期间，患者不方便复查或治疗，导致化疗或干细胞移植推迟，造成患者困扰。这种情况应看评估效果具体分析，最好和患者的主管医生沟通后确定接下来的治疗方案。多数预后效果良好的患者可以适当推迟治疗时间。不会影响病情。