长期以来，我国血友病临床实践多以按需治疗为主。随着《血友病治疗中国指南（2025年版）》的发布，“预防治疗”被正式更名为“规律替代治疗”，这一术语的修订确立了其作为血友病常规治疗的基石地位。

　　概念重构：告别“预防”歧义，回归“规律替代”的治疗本源

　　2025版指南对治疗分类进行了根本性的架构重组。针对凝血障碍的治疗，新版指南并未沿用以往“预防治疗”与“按需治疗”的概念，而是依据治疗手段的演进，将其重新定义为“基因治疗”与“替代治疗”两大类。其中，替代治疗的内涵得到了显著扩充，不再局限于传统的凝血因子，而是将非因子类药物正式纳入其中。

　　“预防治疗”一词容易在字面上产生歧义，让人误以为是“预防血友病疾病的发生”而非“预防出血”。结合现行医保政策与临床实际，指南根据治疗目标（长期 vs 短期管理）和介入时机（预先干预 vs 紧急使用），构建了“临时替代治疗”与“规律替代治疗”的两大治疗分类：

　　临时替代治疗（覆盖更广）：这不仅仅是过去“按需治疗”的升级版。除了应对急性出血事件外，它还整合了既往“短期预防”的内容，涵盖了外伤后出血风险管理、围手术期及有创操作保护、以及康复治疗过程中的止血支持。

　　规律替代治疗（即原“预防治疗”）：指南明确，规律替代治疗是指规律性输注凝血因子或者接受非因子制剂，以减少出血发生，维持正常关节和肌肉功能为目的的治疗。这一调整也将非因子药物从2020版的单独归类中拉回，确立了其作为常规长效管理手段的地位。

　　在实施策略上，指南进一步明确了规律替代治疗的适用人群、启动时机与持续时间：

　　适用对象与持续时间：针对重型及特定中间型患者，指南强调了“尽早启动、长期维持”的策略。研究发现，如不接受规律替代治疗，几乎所有重型患者以及部分凝血因子活性1%-2%的中间型患者都会存在至少一个靶关节以及不同程度的关节活动受限；因此，对于所有重型患者以及反复发生出血的中间型患者，应尽早进行规律替代治疗。此外，指南特别强调了成人规律替代治疗的重要意义，一项单中心队列研究显示，到成年后停止规律替代治疗的患者，10年后关节情况明显差于持续规律替代治疗的患者。鉴于此，建议在条件允许时应长期维持规律替代治疗，而非在成年后停止，以确保持续的关节保护与功能维持。

　　分级介入与全生命周期管理：指南沿用了初级、次级与三级治疗的框架，但赋予了更明确的临床指引。

　　初级与次级规律替代治疗：强调“早治早获益”，分别在第2次关节出血前（常<3岁）或关节出血≥2次但影像学未见异常时启动，旨在维持远期骨骼健康。

　　三级规律替代治疗（核心强调）：对于已发生关节病变的患者，三级治疗虽难完全逆转陈旧性损伤，但其价值不可替代。临床证据表明，它能显著降低关节出血频率、缓解慢性疼痛、延缓关节损害进展并改善靶关节状态。因此，指南明确提倡：即使是已有关节损伤的患者，也应尽早开始并长期维持三级规律替代治疗。

　　现状警示：我国血友病规律替代治疗率与国际水平仍存差

　　目前，中国血友病的报告患病率约为2.73/100,000至3.09/100,000，其中男性患病率约为5.5/100,000。数据显示，约30%的患者经历过诊断延迟。血友病A患者的平均诊断延迟时间长达8.4年，血友病B患者为2.46年。这意味着许多患者在确诊前已经错失了实施初级规律替代治疗的黄金窗口期，导致不可逆的关节损伤。

　　在治疗模式上，“按需治疗”的路径依赖仍主导着临床实践，与全球共识存在显著代差。国家血友病登记系统数据显示，我国血友病A患者接受规律替代治疗的比例仅为16.22%，血友病B患者比例更低至10.8%。这意味着超过八成的患者仍处于“痛了才治、出血才补”的被动局面。这种“重治疗、轻预防”的陈旧模式，直接导致了我国血友病患者居高不下的致残率，使得“保护关节、避免残疾、预防颅内出血等致命性出血”以及“实现功能性治愈”等治疗目标，在过去难以落地。

　　临床实证：从儿童到成人，全生命周期的多维获益

　　规律替代治疗之所以被确立为基石，是因为其在全生命周期均展现出显著优于按需治疗的临床结局。这种优势是多维度的：既包含出血率的显著下降，也涵盖急诊与住院需求的减少，更指向长期的关节保全与社会功能回归。

　　对于处于生长发育关键期的儿童患者，规律替代治疗的意义在于从根本上改写疾病的自然病程。临床循证证实，在3岁前启动初级规律替代治疗，能够有效阻断滑膜炎引发的软骨破坏与骨骼畸形，使超过90%的患儿在成年后仍能保有正常的关节结构与功能。相比之下，按需治疗模式下的患儿在青少年时期几乎不可避免地会发展出靶关节，面临不可逆的致残风险。此外，规律替代治疗不仅显著降低了年化出血率（ABR）及致命性颅内出血的发生风险，更通过大幅减少急性出血相关的急诊就医与住院需求，显著提升了患儿的生命质量，使其能够摆脱频繁就医的困扰，像健康同龄人一样回归正常的学龄教育与社会活动。

　　针对成人患者，2025版指南明确纠正了“骨骼成熟即无需预防”的陈旧观念，强调了三级规律替代治疗在延缓病程进展方面的核心价值。尽管影像学显示的陈旧性关节损伤难以完全逆转，但规律替代治疗能将年关节出血率从按需治疗的4次以上显著降至0.63次左右，从而阻断滑膜炎的恶性循环，有效推迟关节置换手术的时间节点。在改善生存质量方面，规律替代治疗通过抑制慢性炎症与急性出血，显著缓解了中国成人患者普遍存在的关节疼痛，使EQ-5D量表测量的健康效用值从按需治疗组的0.52提升至0.70。这种稳定的凝血状态赋予了患者重返职场的机能基础，不仅降低了因病致贫的风险，更从长远角度规避了晚期重度残疾所带来的巨大照护负担与社会成本。

　　经济评估：看似“昂贵”的投入，实则是最具性价比的价值投资

　　在临床决策中，治疗成本往往是阻碍规律替代治疗——尤其是成人治疗——落地的现实壁垒。然而，在药物经济学的宏观视野下，“价格”与“价值”是两个截然不同的维度。单纯比较药品单价不仅片面，更掩盖了疾病管理的真实成本。药物经济学评估提示我们，必须跳出仅考虑短期医疗支出，甚至仅仅考虑“药费支出”的局限，从“全社会角度”和患者“全生命周期获益”的视角全面审视：规律替代治疗并非单纯增加医疗消费支出，而是可以在患者全生命周期中节省远期出血、残疾等不良事件带来的医疗支出，并且带来长期生命质量的提升，因而可能是一项具有极高性价比的长期健康投资。

　　从目前已经发表的卫生经济评价研究结果来看，虽然规律替代治疗增加了直接药费，但其给患者带来了健康获益和长期治疗成本的节省。数据显示，仅单次血友病关节置换手术的费用就高达13.7万元，而规律替代治疗通过保护关节，能有效降低这一巨额支出。2021年的一项针对中国成人血友病A患者的马尔可夫模型显示，与重组人凝血因子Ⅷ按需治疗相比，小剂量规律替代治疗（重组人凝血因子Ⅷ，每次注射10 IU/kg，2次/周）每多获得1个质量调整生命年（QALY），仅需多投入约55,631元 。这一数值低于中国1倍人均GDP，属于显著“具有经济性”的治疗方案。2024年针对中国中重度儿童血友病A患者的卫生经济学研究显示，规律替代治疗组的增量成本效果比（ICER）值低于支付意愿阈值，具有经济性优势。同样，2021年一项针对中国儿童血友病B患者的卫生经济学研究也得出了一致结论：相较于按需治疗，规律替代治疗在显著提升QALYs的同时，其ICER低于支付意愿阈值，证实了其具有明确的成本效果优势。这进一步从卫生经济学角度证实，无论对于血友病A还是血友病B儿童患者，规律替代治疗是具有经济学价值的优选方案。

　　更全面的账本还在于社会生产力损失的避免与社会价值的回归。按需治疗看似在短期内节省了药费，实则因疾病进展导致的致残、并发症处理及生产力丧失，构成了沉重的“间接成本”。规律替代治疗能够通过恢复患者机能，显著释放家庭劳动力。研究表明，规律替代治疗能将成人患者的年误工天数从55天降至0天，并将患儿看护者的年误工天数从40天大幅降至7天。模型预测指出，随着未来规律替代治疗比例的提升，这种因误工或失业造成的间接经济损失将显著下降 。因此，规律替代治疗不仅是临床优选，更是减轻家庭与社会长期经济负担的最优解。

　　《血友病治疗中国指南（2025年版）》正式确立了“规律替代治疗”的基石地位，这不仅是术语的修正，更是诊疗路径规范化的里程碑。针对我国现存的诊疗差距，指南明确了该疗法虽短期投入增加，但在药物经济学视角下是降低致残率、减轻长期社会负担的最优解。临床实践中，我们应重点落实三级规律替代治疗，助力患者从“被动应对”转向“全生命周期的主动管理”。

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　　杨仁池 教授

　　中国医学科学院血液病医院（血液学研究所）临床首席专家、主任医师 、博士生导师

　　享受国务院政府特殊津贴专家

　　亚太血友病协会指导委员会成员

　　中国医药教育协会止血与血栓分会副主任委员

　　中国罕见病联盟/北京罕见病诊疗与保障学会血友病专业委员会主任委员

　　中国标准化协会卫生健康专业委员会常委

　　中国医院协会罕见病专业委员会常委

　　国家血友病病例信息管理中心负责人

　　国家卫生健康委第二届罕见病诊疗与保障专家委员会委员

　　中国血友病协作组组长

　　Haemophilia中文版主编、《血栓与止血学》杂志主编

　　李洪超 教授

　　中国药科大学药物经济学评价研究中心副主任

　　江苏省药品临床综合评价技术中心副主任

　　中国药学会药物经济学专业委员会委员

　　中国中医药研究促进会药物经济学与药物评价专业委员会副主任委员

　　中国中药协会中药药物经济学专业委员会副主任委员

　　中国医疗保险研究会药物经济专业委员会常务委员

　　江苏省药学会药物经济学专委会副主任委员

　　江苏省药师协会药物评价与政策研究分会副会长

　　加拿大McMaster大学临床流行病学与生物统计系访问学者

　　主要研究方向：药物经济学评价（包括药品临床综合评价）和医药卫生政策分析研究

　　主持或参与药物经济学研究课题100余项，医药卫生政策分析课题10余项，国家重点研发项目和国家科技重大专项课题多项

　　在BMJ等杂志发表SCI/SSCI论文40余篇

　　《中国药物经济学评价指南及导读（2015版）》、《中国药物经济学评价指南2020（中英双语版）》、《中国药物经济学评价指南导读（2022）》和《中国药物经济学评价指南（2025中英双语版）》副主编

　　任AJHP中文版《药物临床综合评价》专刊副主编，Pharmacoeconomics and Policy等杂志编委